输尿管进镜困难如何妥善处理？

上尿路内的内窥透病人，显然与内窥透转至感兴趣的点有关，胆囊透病人上尿路性疾病的出功与否，取决于胆囊透体与泌尿管高音室内空在在的适不应性，泌尿管高音包括腹高音、小肠、胆囊头、胆囊和肺内交集该系统。所有这些管高音室内空在在都依赖于潜在的加载关键时刻。泌尿外科护士不必能够预测和管理泌尿该系统高音内意味著依赖于的阻碍，因为从腹高音头到肝脏的任何大都，都意味著显现这些紧迫。抛开这些关键时刻的一新技忍术，意味著因具置和临床情况而异（表1.1）。

表 1.1

胆囊透核对里遇见的难点

腹高音

 腹高音头较最宽处

 腹高音较最宽处

 肿胀

 骨盆消化道脱垂（息肉）

胆囊头

 胆囊管头溃疡

 胆囊膨出

 乳癌胆囊头

 胆囊头大肠

原发性胆囊病理

 胆囊大肠

 胆囊较最宽处

 胆囊

 胆囊肺盂联接部 (UPJ) 溢出

 诱发于慢性梗阻的胆囊迂曲

肺内较最宽处

 漏斗部较最宽处

 肺盏憩室

一、必须转至腹高音

从腹高音到小肠头的任何一点都意味著阻碍内窥透通过腹高音。未婚病征比未婚病征越来越容易频发进透紧迫。获得进透自营的解决方案，将与溢出本身的其本质和最终目标有关，也与内窥透核对所必需的仪器有关。

腹高音较最宽处意味著在体检里被断定，也或在在此之后将内窥透接在腹高音现在，意味著相当突出病征。溢出性较最宽处在启动时很突出，完全在所在一段距离，或者意味著设在腹高音内几毫米所在一段距离。在应运而生内窥透现在，意味著看不出后者。较最宽处段的简便扩充，举例来说所能完出内窥透核对。它意味著未能治愈，但可以在越来越断定的腹高音出形忍术现在，通过随后的随访和评量完出手忍术。完全相同地，腹高音下裂意味著眩晕腹高音启动时或越来越桡骨的较最宽处，常无溢出，内窥透可接在在在歇性腹高音。

腹高音较最宽处越来越常只见于腹高音桡骨。它们的窄度可以从正因如此为略窄到越来越窄的较最宽处段而多于。扩充是第一必需，以适当扩大内窥透通过的管高音。小肠透举例来说是核对小肠和在胆囊内放在器械或导丝的除此以外。然而，如果转至胆囊是唯一必必需的加载，相当大正大径的内窥透，例如胆囊透，可以所能在通往胆囊头的途里穿行大多数腹高音较最宽处。

未婚自是有的是产生的紧迫。变小的侧叶，意味著亦会在动态上溢出管高音，但物理溢出不太常只见。肿胀激起的小肠头压低是一个越来越紧迫的情况。将硬性小肠透的尖端压低到所能抛开小肠头后褶的十分紧迫。这种小肠头压低亦会相当受阻胆囊头的数据分析。小肠软透可以通过动态上阻碍的腹高音转至小肠，并意味著向后和侧边轴向到达胆囊头。最必要的流程是将一根导丝装进胆囊并持续保持顺畅。如果孔头不设在小肠透正前方，则不应用光滑抛光导丝，将缺少最佳通过机亦会。 如果将硬性小肠透多半小肠，则胆囊头的数据分析意味著越来越加紧迫。它意味著完全隐匿在相连到小肠的叶下。常用 30° 透头意味著未能适当调整内窥透的角度看以判读孔头。常用 70° 透有越来越好的机亦会碰到孔头，将导丝或毛细管接在胆囊。Albarran 轴向器的机构外观设计可用将毛细管或其他电子设备弯曲或轴向到 70° 透体的眼界里（布1.1）。

布 1.1 （a）硬性小肠透的侧视布，Albarran 轴向器所在一段距离于仅有里位（紫色上标）。( b ) 可以调整 Albarran 轴向器，以将向下轴向的导丝或毛细管回转到 70° 透头的眼界里

二、胆囊头

胆囊透转至胆囊头依赖于自是特紧迫。它可以被小肠上皮细胞以及启动时胆囊的鉴定和炎症叠加所忽视。在小肠内，出头梗阻激起的文治形出、感染或留置肾毛细管激起的溃疡，或胆囊启动时大肠反不应激起的全局溃疡意味著亦会忽视胆囊头（布1.2）。覆盖孔头的小肠内的也可以忽视胆囊头。

布 1.2 左边胆囊启动时大肠病征左边胆囊头的小肠透视布。大肠加剧显著的呼吸道溃疡并昏暗了左边胆囊头的管高音开头

每个正常人孔都设在小肠时为部，每个孔都设在沿胆囊在在脊的里线的外侧。孔头举例来说可通过其外观、一段距离和随血液灌入的松弛来比对。当鉴定在结构上因文治、脸上或溃疡错觉时，它意味著仍设在正常人周边，但必须被碰到。孔头举例来说设在血液灌入所在一段距离。如果血液里掺入着色剂，则越来越容易碰到血液流动，举例来说在青光眼正常人且水分充足的病征里，不到 10 分钟，可以只见液体从胆囊头灌入。据路透社，完全相同于的靛蓝胭脂红意味著亦会加剧相当严重的高血压和心动过缓，并同意不致在罹患相当严重心脏病的病征里常用。另一种众所周知的阴离子亚甲蓝已可用相同最终目标，但被认为不太可信，因为它可以激素为粉末亚甲蓝，一种粉末一氧化氮，即使在青光眼正常人的具体前提。由于担忧高铁血红蛋白血症，孕妇和 6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 肥胖症病征也不必不致常用。由于这些情况，之前研究了其他制剂以可用胆囊头比对。静脉施用荧光素硫已被可用神经纤维微血管断层打印忍术，并已被研究可用小肠透核对。静脉施用后，血液从胆囊头灌入暗红色（布1.3）。副作用包括在较高低剂量下常用时亦会显现略窄暂的黄色鳞状，以及恶心、发烧和潮红。自是立于必需的静脉药物，重要的是要特别注意，如果青光眼减弱或尿流阻碍，它意味著亦会迅速显现或意味著显现时在在延迟。仔细和有利于地核对孔头周边正大到碰到有色灌入物是很重要的。

布 1.3 静脉施用荧光素硫后，左方胆囊头的小肠透视布。特别注意从孔头灌入的暗红色血液

胆囊息肉或反复举例来说在忍术前被诊断出来，但也可以在内窥透下比对。胆囊膨出有一个孔头，举例来说但不总是设在后侧和后部。当可只见时，可以通过内窥透转至孔头。反复的在在歇性头举例来说在内窥透下沿着胆囊脊取向。溃疡性胆囊头举例来说设在磁矩呼吸道溃疡，忽视了开头。某种程度，在在此之后加载现在，不必正因如此为持续保持良好地判读血液灌入周边。如果以这种方式比对，不仍须常用导丝或小正大径半刚度胆囊透转至。如果其里任何一个出功转至胆囊，导丝留在移置并替换小肠透。由于未能寻觅和转至胆囊，因此在这些具体前提，此必要导丝对于取向于是又转至的孔头总是很令人吃惊的。如果已常用抛光导丝完出自营，则不应越来越换为越来越有利于的特氟龙抛光导丝，意味著改用质地的外观设计，以确保必要导丝亦会从胆囊里掉出。

当仔细判读并且这些加载未能取向孔头时，另外两种一新技忍术意味著亦会难免帮助。在可疑一段距离主动冲洗可以剥削上皮细胞溃疡并显露孔头本身。通过常用施用器密封通过半大块胆囊透的连通完出冲洗，可以合理化或夸大这种效用。然后正大接流动越来越有效地压缩溃疡组织。只有在这些其他一新技忍术突出不甘心后，才不应在此之后探测胆囊的预估一段距离。凭借亮眼的冲洗和数据分析效用，加载员可以正因如此为轻柔地将抛光导丝的笔正大、圆形尖端放在在预估一段距离。它一定亦会仅作为最后的意图常用，因为它意味著亦会加剧出血。或者，当未能转至孔头时，可以拉出胆囊息肉。之前叙述了一系列罹患移置胆囊息肉和就其大肠的出年病征，其里胆囊息肉的钡电子束切开忍术和大肠的电子束砂砾忍术在相同的生态环境里完出。尽管已发表的临床经验相当可信，但该系列 16 名病征统计数据称，一小外病征的大肠完全去除并眩晕略窄暂性小肠胆囊反流 (VUR)，并在 6 个月后回升。

于是又复制的胆囊

胆囊小肠造头忍术后胆囊的一段距离意味著必须预料且必须寻觅。于是又复制的适不应症有很多，从病人小儿反流到启动时胆囊切除忍术病人或启动时胆囊损伤后，最常只见的是肺移植后。完整、彻时为、数据分析的小肠透核对对于取向于是又胆囊头至关重要。常用 30° 和 70° 刚度小肠透完出初始内窥透核对。在某些病征里，意味著必必需常用小肠软透来判读整个小肠，因为孔头完全可以设在任何大都。彻时为核对整个小肠。需特别注意胆囊在在齿状。一些复制一新技忍术涉及沿脊向后侧阻截孔头，但其他一新技忍术亦会加剧越来越侧边的放在。通过判读血液流入小肠来寻觅孔头的证据。这可以通过判读由不同密度的流体融合激起的折射线来检测。为反流而完出的横向多角于是又植是内窥透入路最紧迫的一段距离之一。常用仅有似于 30° 透体的简便刚度小肠透，通过毛细管或接地获得高音内自营完全是不意味著的。有一些机亦会可以常用弯曲的碲抛光导丝。常用仅有似于 70°透的 Albarran 轴向器来随时随地导丝或毛细管可以越来越好地取向到管高音里。或者，通过弯曲滑行毛细管放在的弯曲滑行线第一组容许以与刚度小肠透轴出 120° 的角度看通过，并已出功实现横向多角形配置里的方向上自营。

的大多数于是又复制亦会加剧孔头一段距离越来越加在在歇性。大多数亦会在小肠的侧下方被断定。一新胆囊举例来说表现为呼吸道花柱，即由胆囊自身末端形出的圆形突起。它被叙述为看起来像一个覆盆子。管高音设在该在结构上的里心内。一些外科一新技忍术将一新孔头向后朝向小肠时为放在。尽管这些在一新技忍术上意味著有些紧迫，但它们为未来的内窥透自营缺少了充份的一段距离。在这种必须接仅有的具体前提，要放在的第一根导丝一定亦会是正大的碲抛光外观设计。无论具体内容的鉴定紧迫如何，这都将缺少穿行孔头和整个管高音的最佳机亦会。意味著必必需将其越来越换为另一种特定的电线外观设计。例如，像 Bentson 这样的窄软头接地或尖头接地可以缺少特定的好所在一段距离，以通过正因如此为叠加多端的胆囊里的曲线。有利于性的正义铝是超硬外观设计，比较好仅有似于双MS-DOS尖端。任何接地中介都不应通过毛细管完出。我们的除此以外是 6 或很少 5 Fr 胆囊毛细管。这些举例来说缺少所必需的有利于性，以防止在随后从胆囊里取出接地时在小肠里纤。弯曲的碲抛光毛细管在胆囊内缺少了较大的性能，可以通过大肠或穿行叠加多端。当它们缺少用时，可以常用胆囊自营管状或硬性小肠透本身的管状缺少较大的有利于性来之上接地或毛细管和接地第一组（布 1）。

布 1.4（a）罹患肺盂大肠（红色上标）和（b）下正因如此肺大肠（紫色上标）的病征肺移植的冠状 CT 打印视布。( c ) 沿左方小肠壁将导丝初始放在到移植胆囊头里，揭示已实现自营，但加剧接地纤。红色上标标记肺盂大肠。( d ) 胆囊软透可以放在在纤的导丝上，但这亦会加剧通用性不佳和胆囊透轴的潜在损坏。（e）在透视下通过刚度小肠透管状（红色上标）放在导丝和胆囊毛细管第一组，抑制了最正大接方向上自营时导丝的翘起。(f ) 通过小肠透管状放在胆囊软透容许完全转至移植肺下正因如此而亦会翘起

胆囊大肠

尿路大肠可以在胆囊的任何一点受到破坏。它们往往频发在启动时胆囊、里在在外，因为它穿行腰椎微血管和上胆囊。胆囊内任何水平的大肠都意味著加剧繁复因素。意味著有就其的溃疡，在某些具体前提亦会显现假肉、完全梗阻、胆囊路径错觉和大肠桡骨感染。上述孔头所在一段距离的大肠在其他一段距离也有相似之所在一段距离。当大肠设在胆囊小肠联接所在一段距离时，意味著比起容易地通过内窥透转至胆囊头。管高音可正大接紧靠大肠。它可以用一根导丝绕过，向桡骨推入胆囊的越来越扩充外，或移置碎裂。虽然鉴定在结构上意味著亦会随着下胆囊本线的相反而错觉，但与越来越桡骨的一段距离相比，这种具体情况不太常只见。对于肺积水，胆囊亦会扩充和延窄，但启动时外固定在小肠上作为恒定的标记。

里段胆囊的嵌特产生了额外的情况。它举例来说频发在或紧邻腰椎微血管。当胆囊回升跨过腰大肌时，它稍微向后回转，然后后退回转到微血管表面，然后之后向后和侧边转至肺盂。任何试布用金属导丝绕过大肠或将其回转到越来越桡骨的任何在此之后都不应权衡这种鉴定在结构上。如果忍术前或通过胆囊方向上断层打印在微血管水平断定持续性或完全溢出的大肠，则不应除此以外弯曲的乙烯树脂抛光导丝作为转至大肠之外的工具。可以螺旋接地以将尖端取向在大肠和胆囊壁偶遇的多个都有著。通过出角度看的毛细管放在这条接地，可以缺少越来越多的取向必需。如果这些在此之后访问不甘心，可将胆囊软透正大接装进胆囊以接仅有大肠。从这个一段距离开始，胆囊将在微血管上后退回转，然后之后向后越来越靠仅有微血管。放在任何接地或试布回转和回转大肠不应在胆囊每一次的预估朝向上。在正大视下，即使周围有溃疡，也时常能碰到大肠。然后将一根金属导丝放在在大肠边缘，靠仅有胆囊溃疡最少的外，并指向预估的管高音本线。如果这是不意味著的，则可以在不首先常用灯芯转至的具体前提正大接开始砂砾。

桡骨胆囊里的大肠溢出越来越常加剧胆囊迂曲和肺积水（布1.5）。在这个一段距离也可以常用与可用越来越远侧溢出性大肠的作法完全相同的作法。此外，为了病人肺内大肠或可用注水最终目标，必必需通过胆囊的叠加多端外到达肺盂的一新技忍术。特殊的导丝和胆囊透可轴向尖端的加载都可可用通过这些叠加多端。在此加载里，弯曲的碲抛光线或仅有似于窄软头尖端的 Bentson 导丝将很可信。

布 1.5 ( a ) 方向上肺盂断层打印揭示左方桡骨胆囊大大肠常在完全梗阻。( b ) 初始放在导丝时遇见推进力。（c）在透视下通过胆囊毛细管放在出角度看的导丝出功地解决溢出。（d）通过胆囊毛细管中介超硬接地加剧胆囊迂曲变正大。在从右肺扩充的肺盏里可以碰到断层打印揭示。( e ) 胆囊软透出功多半，主动电子束砂砾忍术减少大肠负荷

在这些具有持续性溢出性大肠的具体前提，举例来说必必需完出血液采样和随后的内部注水。常用导丝到达胆囊的桡骨管高音后，不应在导丝上放在毛细管以击碎血液。如果遇见血液很混浊或有异味，不应送微生物完出年末培养。此时，不应排空该系统并暂停程序在。如果击碎的血液恰好是恬静的，那么大肠就可以病人了。显然，在持续性溢出的具体前提，不应保留支架以灌入该系统。

闭特性胆囊

胆囊，即使是较大的低度病变，也可激起胆囊梗阻和耳聋。意味著必须将导丝从小肠水平穿行。胆囊透正大视不应揭示和胆囊壁错综繁复的边缘（布1.6）。胆囊透一定亦会沿着那个矩形完出冲洗。如果由于一个大广泛或由于出血加剧视力丧失而未能通过，则将上头抛光的导丝沿同一矩形通过并阻截并螺旋以通过。一旦导丝通过并对血液采样，就可以在内窥透下对完出采样或病人。

布 1.6（a）方向上肺盂断层打印揭示一个大的从右桡骨胆囊上尿路尿路上皮癌，一个大正因如此为最宽处（紫色星号）。从胆囊下方的断层打印剂连通可以看出，依赖于小的管高音较最宽处。（b）通过在正大接胆囊透下放在一根接地，可以在和胆囊壁错综繁复方向上胆囊自营

胆囊较最宽处或较最宽处

从忍术前对比研究或病征的阿兹海默（包括现在的放射或盆高音手忍术）来看，胆囊较最宽处本身意味著是出人意料的或所料的。圆形胆囊肺盂断层打印对于断定胆囊的鉴定在结构上和管高音之外可信（布1.7）。最初不应常用涂有碲的导丝才能转至。不应常用最小正大径的胆囊透。可以通过内窥透核对正因如此为略窄的较最宽处（1 毫米或越来越小）。有时，这些可以通过胆囊透通过，或者可以通过肾或圆周扩充器出功扩充。当较最宽处所在一段距离临仅有的胆囊相当严重扩充时，不应在该周边抽取血液完出核对和培养。超过几毫米的较最宽处意味著越来越必须通过和管理。如果较最宽处必须很容易地扩充以容许内窥透通过，则不应留置胆囊支架以容许主动扩充。然后可以在几天后之后在此之后完出内窥透核对。

布 1.7（a）仅有似于圆形尖端毛细管的方向上肺盂断层打印，揭示胆囊启动时较窄较最宽处（紫色上标），梗阻桡骨胆囊相当严重扩充。（b）同一病征桡骨胆囊的视布。慢性胆囊梗阻的标记是下游胆囊扩充和迂曲

胆囊完全闭特也可分为正因如此为略窄或较窄，常在随着病人难度和出功生存率的叠加。如果胆囊透未通过断层打印剂且看不出管高音，偶尔可以碰到对称的、举例来说为里央的“酒窝”。正大抛光导丝靠着凹窝放在，并结实而有利于地阻截。当碰到这种配置时，它举例来说亦会转至桡骨高音。如果胆囊透必须通过该周边，则将其替换，然后将开放式胆囊毛细管穿行较最宽处所在一段距离，将导丝越来越换为越来越结实的版本。然后扩充略窄段。如果桡骨血液恬静，可以自是自完出内窥透核对。

如果内窥透下判读到较最宽处段有广泛的瘢痕形出、该周边碎裂或忍术前影像学上有突出的窄闭特周边的证据，则意味著必必需促使的手忍术。在此之后像略窄线段那样放在接地是合理的，但出功率亦会高于。相当大的导丝（例如 0.025 英寸）意味著亦会难免帮助。如果未能通过快速移动，第一组的外向和方向上程序在意味著可信。胆囊透手忍术完出后，不应将胆囊毛细管留在移置，以便在放在肺造瘘管后施用断层打印剂。通过桡骨和启动时灌注断层打印剂，可以恰当断定溢出段的窄度。然后可以就病人做出决定。

胆囊肺盂联接所在一段距离梗阻

胆囊肺盂交界所在一段距离 (UPJ) 的梗阻，可因各种鉴定在在歇性而频发。胆囊肺盂交界所在一段距离意味著较最宽处，胆囊正因如此接在肺盂，或微血管横向加剧溢出。尽管该周边举例来说亦会有些碎裂，但当扩充的肺盂使胆囊与骨盆的联接所在一段距离出角度看时，就亦会显现最大的情况。它意味著亦会将 UPJ 本身抬离胆囊，并在肺盂里形出一个正因如此为锯齿状的角度看。这种畸形可以通过完全相同于可用叠加多端胆囊的一新技忍术来绕过。有角度看的或窄的软头导丝意味著亦会出功转至。或者，随着胆囊软透的轴向和伸正大，前进，举例来说可以转至肺盂。

从腹高音头一正大到肺内交集该系统的管高音依赖于着进透自营的潜在阻碍。在任何具体前提出功转至胆囊，都必必需常用刚度和胆囊软透，以及几种不同的导丝和胆囊毛细管。当必须转至时，不应放在一根坚硬的导丝以持续保持该自营并容许加载，同时借以地减少翘起或造出胆囊穿孔的高风险。参考